(Eigen naam)
(Straatnaam)
(Postcode en woonplaats)
(Eventueel telefoonnummer)
(Eventueel e-mailadres)

Aan: Centrale verwerking Openbaar Ministerie (CVOM)
Afdeling Mulder
Postbus 50.000
3500 MJ Utrecht
Betreft: bezwaar tegen beschikking (nummer beschikking)
Bijlage: kopie beschikking
Dagtekening: plaats en datum

Geachte heer, mevrouw,

Het CJIB heeft mij een beschikking gestuurd met nummer (beschikkingsnummer). Ik ben het met die beschikking niet eens. Ik maak daarom bezwaar.

Volgens de beschikking zou ik op (datum overtreding) om (tijdstip) op de (plaats/weg) in de gemeente (naam gemeente) (aantal km) km/u hebben gereden. De toegestane snelheid daar is (aantal km/u).

De constatering dat ik te hard heb gereden, is onjuist, omdat:

• Ik niet in de buurt was van de aangegeven plek. Om dit te bewijzen stuur ik (bewijsmiddelen, bijvoorbeeld een bewijs dat u op de genoemde tijd en plaats ergens anders was).

• Het genoemde voertuig niet van mij is. Dat blijkt uit (… stuur bewijzen mee)

• De apparatuur die de snelheid heeft gemeten niet deugt. Dat blijkt uit (… stuur bewijzen mee, bijvoorbeeld een recentelijkrapport.)

• Anders, namelijk … (zelf in te vullen).

Ik verzoek u mij bij de behandeling van dit bezwaarschrift als belanghebbende te horen.

Hoogachtend,

(naam en handtekening)